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*TIPO DE DOLENCIA (ej: Asma)
GRADO
SINTOMAS HABITUALES DE SU DOLENCIA
AGENTES CAUSANTES DE LOS SINTOMAS
*FRECUENCIA DE CRISIS O PROBLEMAS
MARQUE LOS SINTOMAS QUE PADECE HABITUALMENTE
 FALTA DE AIRE

PRESIÓN EN EL PECHO

RESPIRACIÓN POR LA BOCA

RESPIRACIÓN IRREGULAR

SEQUEDAD EN LA BOCA

MANOS Y/O PIES FRIOS

MIEDO SIN RAZÓN APARENTE

FATIGA CRÓNICA

TOS PERSISTENTE

MAREOS

*EDAD A LA QUE FUE DIAGNOSTICADO

*EDAD ACTUAL

MEDICAMENTOS QUE TOMA HABITUALMENTE

*ULTIMA VEZ QUE FUE HOSPITALIZADO POR SU DOLENCIA

ÚLTIMA FECHA EN QUE TOMÓ CORTISONA

*¿ESTA EMBARAZADA?


MARQUE LAS CASILLAS DE LAS DOLENCIAS QUE HA PADECIDO O PADECE
 CARDIOPATÍAS

TENSIÓN ARTERIAL ALTA

TENSIÓN ARTERIAL BAJA

EPILEPSIA

DIABETES

ESQUIZOFRENIA

ENFERMEDAD DEL HÍGADO

DEPRESIÓN

HIPOTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO

MIGRAÑAS

HIPOGLUCEMIA

COLESTEROL ALTO

RETENCIÓN DE LÍQUIDOS

ANGINA

ATAQUES DE ANSIEDAD

OTROS

*¿ES ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO?
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